ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ

Προς:

Κοσμηματοπωλείο BARON

Αγίου Κωνσταντίνου 5

Πειραιάς, Τ.Κ.: 18531

Α.Φ.Μ.: 125103033   Δ.Ο.Υ.: Ά Πειραιά

e-mail: info@baronjewels.gr

Γνωστοποιώ με την παρούσα ότι υπαναχωρώ από τη σύμβαση που έχω συνάψει σχετικά με την αγορά των ακόλουθων αγαθών που παραγγέλθηκαν στις ………………………….…… και παρελήφθησαν στις ………………………………… :

Ονοματεπώνυμο: ……………………………………………………………………………………………………….

Διεύθυνση: ………………………………………………………………………………………………………………..

                     ……………………………………………………………………………………………………………….

Εάν έχετε πληρώσει με αντικαταβολή ή κατάθεση σε τράπεζα συμπληρώστε τα παρακάτω:

Ονοματεπώνυμο δικαιούχου: ……………………………………………………………………………………

Τράπεζα: ……………………………………………………………………………………………………………………

IBAN: ………………………………………………………………………………………………………………………….

                  Ημερομηνία                                                   Υπογραφή καταναλωτή

                                                                                  (μόνο στην περίπτωση έντυπης μορφής)

     ……………………………………………….                              …..……………………………………………….